Ìåòîðòðèò
Ìåòîòðåêñàò
ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé
Íà 1 ìë ïðåïàðàòà:
àêòèâíûé êîìïîíåíò: ìåòîòðåêñàò äèíàòðèÿ 10,97 ìã â ïåðåñ÷åòå íà ìåòîòðåêñàò 10,00 ìã;
âñïîìîãàòåëüíûå êîìïîíåíòû: íàòðèÿ õëîðèä - 7,00 ìã; 2 Ì ðàñòâîð íàòðèÿ ãèäðîêñèäà - 1,76 ìã (22 ìêë); 1 Ì ðàñòâîð íàòðèÿ ãèäðîêñèäà - äî pH = 8,5 ± 0,1; âîäà äëÿ èíúåêöèé - äî 1,00 ìë.
Ïðîòèâîîïóõîëåâîå ñðåäñòâî, àíòèìåòàáîëèò
L01BA
Ïðîòèâîîïóõîëåâûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû àíòèìåòàáîëèòîâ àíàëîãîâ ôîëèåâîé êèñëîòû. Íàðÿäó ñ ïðîòèâîîïóõîëåâûì îáëàäàåò èììóíîñóïðåññèâíûì äåéñòâèåì.
Èíãèáèðóåò äèãèäðîôîëàòðåäóêòàçó ó÷àñòâóþùóþ â âîññòàíîâëåíèè äèãèäðîôîëèåâîé êèñëîòû â òåòðàãèäðîôîëèåâóþ êèñëîòó - ïåðåíîñ÷èê óãëåðîäíûõ ôðàãìåíòîâ íåîáõîäèìûõ äëÿ ñèíòåçà ïóðèíîâûõ íóêëåîòèäîâ è èõ ïðîèçâîäíûõ.
Òîðìîçèò ñèíòåç ðåïàðàöèþ ÄÍÊ è êëåòî÷íûé ìèòîç (â S-ôàçå). Îñîáî ÷óâñòâèòåëüíû ê äåéñòâèþ ìåòîòðåêñàòà òêàíè ñ âûñîêîé ïðîëèôåðàöèåé êëåòîê: îïóõîëåâàÿ òêàíü êîñòíûé ìîçã êëåòêè ýïèòåëèÿ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ýìáðèîíàëüíûå êëåòêè.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå ñâÿçàí ñ èììóíîìîäóëèðóþùèì è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà è îáóñëîâëåí èíäóêöèåé àïîïòîçà áûñòðîïðîëèôåëèðóþùèõ êëåòîê (àêòèâèðîâàííûõ Ò-ëèìôîöèòîâ ôèáðîáëàñòîâ ñèíîâèîöèòîâ) èíãèáèðîâàíèåì ñèíòåçà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ IL-1 (Èíòåðëåéêèí 1) ÔÍÎ-α (Ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè àëüôà)) óñèëåíèåì ñèíòåçà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ IL-4 (Èíòåðëåéêèí 4) IL-10 (Èíòåðëåéêèí 10) è ïîäàâëåíèåì àêòèâíîñòè ìåòàëëîïðîòåèíàç.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà ñíèæàåò ñèìïòîìû âîñïàëåíèÿ (áîëü ïðèïóõëîñòü ñêîâàííîñòü) îäíàêî èìååòñÿ îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà (â îòíîøåíèè ñïîñîáíîñòè ïîääåðæèâàòü ðåìèññèþ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå).
Ïðè ïñîðèàçå óâåëè÷èâàåòñÿ òåìï ðîñòà êåðàòèíîöèòîâ â ïñîðèàòè÷åñêèõ áëÿøêàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìàëüíîé ïðîëèôèðàöèåé êëåòîê êîæè. Ýòî ðàçëè÷èå â ïðîëèôåðàöèè êëåòîê ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîòðåêñàòà äëÿ ëå÷åíèÿ ïñîðèàçà.
Âñàñûâàíèå è ðàñïðåäåëåíèå
Ïðè â/ì ââåäåíèè Ñmax ìåòîòðåêñàòà â ïëàçìå êðîâè äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå 30-60 ìèí. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ëåéêåìèåé õàðàêòåðíà øèðîêàÿ ìåæèíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü â ïðåäåëàõ îò 1 äî 3 ÷.
Îòíîñèòåëüíàÿ áèîäîñòóïíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì ñîïîñòàâèìà ïðè âíóòðèìûøå÷íîì è ïîäêîæíîì ââåäåíèè îäèíàêîâîé äîçû ïðåïàðàòà. Ñèñòåìíàÿ àáñîðáöèÿ ìåòîòðåêñàòà ïîñëå ââåäåíèÿ ïîä êîæó æèâîòà è áåäðà îäèíàêîâà.
Ïîñëå â/â ââåäåíèÿ ïåðâè÷íîå ðàñïðåäåëåíèå ñîñòàâëÿåò 0.18 ë/êã (18% îò ìàññû òåëà). Ðàñïðåäåëåíèå äîçû íàñûùåíèÿ - îêîëî 0.4-0.8 ë/êã (40%- 80% îò ìàññû òåëà).
Ñâÿçûâàíèå ñ áåëêàìè ïëàçìû - îêîëî 50% ïðåèìóùåñòâåííî ñ àëüáóìèíàìè. Âîçìîæíî êîíêóðåíòíîå âûòåñíåíèå ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ñ ñóëüôàíèëàìèäàìè ñàëèöèëàòàìè òåòðàöèêëèíàìè õëîðàìôåíèêîëîì ôåíèòîèíîì.
Ïðè ïðèåìå â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ìåòîòðåêñàò íå ïðîíèêàåò ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð.
Ìåòàáîëèçì
Ìåòîòðåêñàò ïîäâåðãàåòñÿ ïå÷åíî÷íîìó è âíóòðèêëåòî÷íîìó ìåòàáîëèçìó ñ îáðàçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêè àêòèâíîé ïîëèãëóòàìèíîâîé ôîðìû òàêæå èíãèáèðóþùåé äèãèäðîôîëàòðåäóêòàçó è ñèíòåç òèìèäèíà. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîëèãëþòàìàò ìåòîòðåêñàòà ìîæåò îñòàâàòüñÿ â òêàíÿõ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè. Ñîõðàíåíèå è ïðîëîíãèðîâàíèå äåéñòâèÿ àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ ïðåïàðàòà ðàçëè÷àþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò òèïà êëåòîê òêàíåé è îïóõîëåé.
Ïðèìåðíî 10% ââåäåííîãî ìåòîòðåêñàòà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè. Îñíîâíîé ìåòàáîëèò - 7-ãèäðîêñèìåòîòðåêñàò.
Âûâåäåíèå
Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ Ò1/2 ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà â äîçå ìåíåå 30 ìã/ì2 ñîñòàâëÿþò 6-7 ÷. Ó ïàöèåíòîâ ïîëó÷àþùèõ âûñîêèå äîçû ìåòîòðåêñàòà Ò1/2 ñîñòàâëÿåò îò 8 äî 17 ÷.
Îò 80 äî 90% ïîëó÷åííîé äîçû âûâîäèòñÿ â íåèçìåíåííîì âèäå ïóòåì êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè â òå÷åíèå 24 ÷. Ïðèìåðíî 5-20% ìåòîòðåêñàòà è 1 -5% 7-ãèäðîìåòîòðåêñàòà âûâîäèòñÿ ñ æåë÷üþ ñ ïîñëåäóþùåé ðåàáñîðáöèåé â êèøå÷íèêå.
Ôàðìàêîêèíåòèêà â îñîáûõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ
Ïðè õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáå ôàçû âûâåäåíèÿ ïðåïàðàòà ìîãóò áûòü çíà÷èòåëüíî óäëèíåíû.
Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê âûðàæåííûé àñöèò èëè ïëåâðàëüíûé âûïîò à òàêæå îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ òàêèõ êàê ñëàáûå îðãàíè÷åñêèå êèñëîòû êîòîðûå òàêæå ïîäâåðãàþòñÿ êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè ìîãóò çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èòü êîíöåíòðàöèþ ìåòîòðåêñàòà â ñûâîðîòêå êðîâè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðåäåëåíèåì ïðîèñõîäèò êóìóëÿöèÿ ìåòîòðåêñàòà â ïå÷åíè ïî÷êàõ è ñåëåçåíêå â âèäå ïîëèãëóòàìàòîâ è ìîæåò çàäåðæèâàòüñÿ â óêàçàííûõ îðãàíàõ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü èëè ìåñÿöåâ.
- Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ó âçðîñëûõ;
- ïîëèàðòðèòíàÿ ôîðìà þâåíèëüíîãî èäèîïàòè÷åñêîãî àðòðèòà â ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî îòâåòà íà òåðàïèþ íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè (ÍÏÂÏ);
- òÿæåëàÿ ôîðìà ïñîðèàçà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ îñîáåííî â âèäå áëÿøåê â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè ñòàíäàðòíîé òåðàïèè âêëþ÷àÿ ôîòîòåðàïèþ PUVA-òåðàïèþ è ïðèìåíåíèå ðåòèíîèäîâ;
- òÿæåëàÿ ôîðìà ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ.
- Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ìåòîòðåêñàòó è/èëè ê ëþáîìó äðóãîìó êîìïîíåíòó ïðåïàðàòà;
- âûðàæåííàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (êëèðåíñ êðåàòèíèíà <20 ìë/ìèí);
- âûðàæåííàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
- çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì;
- íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ñèñòåìû êðîâåòâîðåíèÿ â àíàìíåçå (â ÷àñòíîñòè ãèïîïëàçèÿ êîñòíîãî ìîçãà ëåéêîïåíèÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ èëè êëèíè÷åñêè çíà÷èìàÿ àíåìèÿ);
- èììóíîäåôèöèò;
- òÿæåëûå îñòðûå è õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ òàêèå êàê òóáåðêóëåç è ÂÈ×-èíôåêöèÿ;
- ñîïóòñòâóþùàÿ âàêöèíàöèÿ æèâûìè âàêöèíàìè;
- ÿçâû ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçâû ÆÊÒ â àêòèâíîé ôàçå;
- îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà â äîçå ≥ 15 ìã/íåä. ñ àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòîé;
- áåðåìåííîñòü;
- ïåðèîä ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ.
Áåðåìåííîñòü
Ìåòîòðåêñàò ïðîòèâîïîêàçàí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðèåì ìåòîòðåêñàòà â ïåðèîä áåðåìåííîñòè ìîæåò âûçûâàòü ñåðüåçíûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïëîäà (óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ÷åðåïà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è êîíå÷íîñòåé â 14 ðàç).
Åñëè âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì íàñòóïèëà áåðåìåííîñòü íåîáõîäèìî ïðîêîíñóëüòèðîâàòüñÿ ñî ñïåöèàëèñòàìè îòíîñèòåëüíî ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî âîçäåéñòâèÿ ìåòîòðåêñàòà íà ïëîä.
Ôåðòèëüíîñòü
Ïàöèåíòû ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà (æåíùèíû è ìóæ÷èíû) äîëæíû ïîëüçîâàòüñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè êîíòðàöåïöèè âî âðåìÿ è ïî ìåíüøåé ìåðå â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì Ìåòîðòðèò.
Êîðìëåíèå ãðóäüþ
Ìåòîòðåêñàò ïðîíèêàåò â ãðóäíîå ìîëîêî â êîíöåíòðàöèÿõ îïàñíûõ äëÿ ìëàäåíöà. Ïîýòîìó â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü.
Ïðåïàðàò Ìåòîðãðèã íàçíà÷àþò ïîäêîæíî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî. Âõîäÿùàÿ â ñîñòàâ óïàêîâêè èãëà äëÿ èíúåêöèé ïðåäíàçíà÷åíà òîëüêî äëÿ ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà Ìåòîðòðèò. Äëÿ ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü èãëû ïîäõîäÿùèå äëÿ ýòèõ ïóòåé ââåäåíèÿ.
Äîçû
Ìåòîðòðèò ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ òîëüêî âðà÷àìè êîòîðûå çíàêîìû ñ
ðàçëè÷íûìè ñâîéñòâàìè ïðåïàðàòà è åãî ñïîñîáîì äåéñòâèÿ. Ìåòîðòðèò ââîäèòñÿ â âèäå èíúåêöèé îäèí ðàç â íåäåëþ. Íóæíî ÿñíî îáúÿñíèòü ïàöèåíòó ÷òî äëÿ ëå÷åíèÿ ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïðåïàðàò Ìåòîðòðèò äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ òîëüêî îäèí ðàç â íåäåëþ.
Íåïðàâèëüíîå ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé â òîì ÷èñëå ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì.
Âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì:
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ïðîáíîé äîçû ìåòîòðåêñàòà çà îäíó íåäåëþ äî íà÷àëà òåðàïèè äëÿ îáíàðóæåíèÿ èäèîñèíêðàçè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé.
Íà÷àëüíàÿ ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 75 ìã ìåòîòðåêñàòà îäèí ðàç â íåäåëþ ââîäèìàÿ ëèáî ïîäêîæíî ëèáî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî.  çàâèñèìîñòè îò èíäèâèäóàëüíîãî ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ è îò ïåðåíîñèìîñòè òåðàïèè ïàöèåíòîì íà÷àëüíàÿ äîçà ìîæåò áûòü ïîñòåïåííî óâåëè÷åíà íà 25 ìã â íåäåëþ. Íå ñëåäóåò ïðåâûøàòü äîçó â 25 ìã â íåäåëþ. Äîçû ïðåâûøàþùèå 20 ìã â íåäåëþ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñî çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì òîêñè÷íîñòè â îñîáåííîñòè ñ ñóïðåññèåé êîñòíîãî ìîçãà. Îòâåò íà ëå÷åíèå îáû÷íî íàñòóïàåò ÷åðåç 4-8 íåäåëü. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà äîçó ñëåäóåò ïîñòåïåííî ñíèæàòü äî íàèáîëåå íèçêîé ýôôåêòèâíîé ïîääåðæèâàþùåé äîçû.
Äåòè è ïîäðîñòêè ñ ïîëèàðòðèòíîé ôîðìîé þâåíèëüíîãî èäèîïàòè÷åñêîãî àðòðèòà (ÞÌÀ):
Ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 10-15 ìã/ì2 ïîâåðõíîñòè òåëà (ÏÏÒ)/íåäåëþ. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ íåäåëüíàÿ äîçà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà äî 20 ìã/ì2 ïîâåðõíîñòè òåëà/íåäåëþ.
 ñëó÷àå óâåëè÷åíèÿ äîçû ðåêîìåíäóåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ìîíèòîðèíãà ëå÷åíèÿ.
 ñâÿçè ñ îãðàíè÷åííûìè äàííûìè îòíîñèòåëüíî âíóòðèâåííîãî ïðèìåíåíèÿ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ïàðåíòåðàëüíîå ïðèìåíåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîäêîæíûì è âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì.
Ïàöèåíòû ñ ÞÈÀ äîëæíû âñåãäà îáðàùàòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííûå îòäåëåíèÿ èìåþùèå îïûò ëå÷åíèÿ äåòåé/ïîäðîñòêîâ.
Ïðèìåíåíèå ó äåòåé â âîçðàñòå < 3 ëåò íå ðåêîìåíäóåòñÿ â ñâÿçè ñ íåäîñòàòî÷íûìè äàííûìè îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ.
Âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè ïñîðèàçà èëè ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà:
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ïðîáíîé äîçû â 5 - 10 ìã çà îäíó íåäåëþ äî íà÷àëà òåðàïèè äëÿ îáíàðóæåíèÿ èäèîñèíêðàçè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé.
Íà÷àëüíàÿ ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 75 ìã ìåòîòðåêñàòà îäèí ðàç â íåäåëþ ââåäåííàÿ ëèáî ïîäêîæíî ëèáî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî. Äîçà äîëæíà áûòü ïîñòåïåííî óâåëè÷åíà ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè íî íå ñëåäóåò ïðåâûøàòü ìàêñèìàëüíóþ íåäåëüíóþ äîçó â 30 ìã ìåòîòðåêñàòà. Îòâåò íà ëå÷åíèå îáû÷íî íàñòóïàåò ñïóñòÿ 2-6 íåäåëü. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà äîçó ñëåäóåò ïîñòåïåííî ñíèæàòü äî íàèáîëåå íèçêîé ýôôåêòèâíîé ïîääåðæèâàþùåé äîçû.
Ïàöèåíòû ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ:
Ìåòîðòðèò äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Äîçû äîëæíû áûòü ñêîððåêòèðîâàíû ñëåäóþùèì îáðàçîì:
Êëèðåíñ |
Äîçà ïðåïàðàòà |
êðåàòèíèíà |
(% îò îáû÷íîé |
(ìë/ìèí) |
äîçû) |
>50 |
100% |
20-50 |
50% |
<20 |
Ïðèìåíåíèå |
|
Ìåòîðòðèòà |
|
ïðîòèâîïîêàçàíî |
Ïàöèåíòû ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ:
 ñëó÷àå êðàéíåé íåîáõîäèìîñòè ìåòîòðåêñàò ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè â àêòèâíîé ôîðìå èëè â àíàìíåçå â îñîáåííîñòè ñâÿçàííûìè ñî çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì. Ìåòîòðåêñàò ïðîòèâîïîêàçàí åñëè êîíöåíòðàöèÿ áèëèðóáèíà ïðåâûøàåò 5 ìã/äë (855 ìêìîëü/ë).
Ïîæèëûå ïàöèåíòû
Íóæíî ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîç ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ â ñâÿçè ñ âîçðàñòíûì ñíèæåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê è ñíèæåíèåì çàïàñîâ ôîëàòîâ.
Ïàöèåíòû ó êîòîðûõ åñòü äîïîëíèòåëüíûé îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ (ïëåâðàëüíûé âûïîò àñöèò)
Ïîñêîëüêó ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ Ìåòîðòðèòà ìîæåò áûòü ïðîäëåí â 4 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìàëüíûì çíà÷åíèåì ïàöèåíòàì ó êîòîðûõ åñòü äîïîëíèòåëüíûé îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ñíèæåíèå äîçû èëè â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðåêðàùåíèå ïðèìåíåíèÿ ìåòîòðåêñàòà.
Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü:
Ìåòîðòðèò ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé ìîæíî ââîäèòü ïîäêîæíî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî.
Ó âçðîñëûõ âíóòðèâåííîå ïðèìåíåíèå äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ áîëþñíî.
Ëå÷åíèå ðåâìàòîèäíîãî ïîëèàðòðèòà þâåíèëüíîãî èäèîïàòè÷åñêîãî àðòðèòà òÿæåëîãî ïñîðèàçà è ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà ïðåïàðàòîì Ìåòîðòðèò îáû÷íî îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè.
Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ âðà÷îì.
Ïðåäíàïîëíåííûé øïðèö ñ ïðåïàðàòîì Ìåòîðòðèò ïðåäíàçíà÷åí òîëüêî äëÿ îäíîêðàòíîãî ïðèìåíåíèÿ.
Íåèñïîëüçîâàííûé ïðåïàðàò äîëæåí áûòü óòèëèçèðîâàí.
Íåîáõîäèìî âèçóàëüíî ïðîâåðèòü ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé ïåðåä
èñïîëüçîâàíèåì. Ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî ïðîçðà÷íûé ðàñòâîð ïðàêòè÷åñêè áåç ÷àñòèö.
Ïî ðåøåíèþ âðà÷à ïðåïàðàò ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ áîëüíûìè ñàìîñòîÿòåëüíî.  ýòîì ñëó÷àå áîëüíîé ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòà äîëæåí áûòü îáó÷åí ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì òåõíèêå âûïîëíåíèÿ ïîäêîæíûõ èíúåêöèé. Ïåðâîå ñàìîñòîÿòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà áîëüíûì îáÿçàòåëüíî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ â ïðèñóòñòâèè âðà÷à.
Ìåòîäèêà ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà.
Ïðè èíúåêöèè ïðåïàðàòà Ìåòîðòðèò íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü ñòàíäàðòíûå òðåáîâàíèÿ ïî ãèãèåíå è àñåïòèêå ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî òùàòåëüíî âûìûòü ðóêè.
1. Óáåäèòåñü ÷òî â óïàêîâêå íàõîäèòñÿ íóæíàÿ Âàì äîçèðîâêà. Ïðîâåðüòå ñðîê ãîäíîñòè ïðåïàðàòà óêàçàííûé íà óïàêîâêå. Îòêðîéòå êàðòîííóþ êîðîáêó äîñòàíüòå èç íåå áëèñòåð ñ ïðåäâàðèòåëüíî íàïîëíåííûì øïðèöîì è óïàêîâêó ñ èãëîé.
2. Îòêðîéòå áëèñòåð ñîäåðæàùèé øïðèö ñ ïðåïàðàòîì óäåðæèâàÿ ïëàñòèêîâóþ ÷àñòü áëèñòåðà îäíîé ðóêîé è îòäåëÿÿ ïîêðûòèå äðóãîé. Ñíèìèòå ðåçèíîâûé êîëïà÷îê ñî øïðèöà íå òðîãàÿ îòêðûâøóþñÿ âíóòðåííþþ ÷àñòü. Ïîëîæèòå øïðèö ñ ïðåïàðàòîì íà áëèñòåð. Íà ôëàíåö êîðïóñà øïðèöà ïðèêðåïëåíà ñïåöèàëüíàÿ ïîëèìåðíàÿ öâåòíàÿ íàñàäêà ïîâûøàþùàÿ óäîáñòâî óäåðæèâàíèÿ øïðèöà ïàëüöàìè è îáëåã÷àþùàÿ ïðîâåäåíèå èíúåêöèè. Íå ñëåäóåò ñíèìàòü ýòó íàñàäêó ñî øïðèöà.
3. Îòêðîéòå óïàêîâêó ñ èãëîé. Íå ñíèìàÿ ïëàñòèêîâûé çàùèòíûé êîëïà÷îê ïðèñîåäèíèòå èãëó ê øïðèöó è çàêðåïèòå ïîâîðîòíûì äâèæåíèåì.
4. Âûáåðèòå äëÿ èíúåêöèè òàêîå ìåñòî ãäå Âû ìîæåòå çàõâàòèòü ñêëàäêó êîæè â 2-3 ñì:
- íà æèâîòå íà ðàññòîÿíèè íå ìåíåå 5 ñì âîêðóã ïóïêà è íå âûøå óðîâíÿ íèæíåãî ðåáðà
- èëè íà áåäðå íà øèðèíó ëàäîíè íèæå ïàõîâîé ñêëàäêè è âûøå êîëåíà
- åñëè Âàì êòî-íèáóäü ïîìîæåò òî èíúåêöèþ âîçìîæíî ñäåëàòü â ïðåäïëå÷üå.
Íå ñëåäóåò ââîäèòü ïðåïàðàò â ìåñòî ãäå èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü óïëîòíåíèå ïîêðàñíåíèå íàðóøåíèå êîæíîãî ïîêðîâà èëè ãåìàòîìà.
Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü èíúåêöèé â êîæó ñ âèäèìîé íà ïîâåðõíîñòè ñåòêîé ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ âî èçáåæàíèå îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû. Ðåêîìåíäóåòñÿ ÷åðåäîâàòü ñòîðîíû èíúåêöèé (ñïðàâà è ñëåâà) à òàêæå âûáèðàòü ðàçëè÷íûå ìåñòà íà æèâîòå èëè íà áåäðàõ êàæäóþ íåäåëþ.
5. Îáðàáîòàéòå ìåñòî èíúåêöèè ñïåöèàëüíîé äåçèíôèöèðóþùåé ñàëôåòêîé èëè òàìïîíîì ñìî÷åííûì äåçèíôèöèðóþùèì ñðåäñòâîì.
6. Îñòîðîæíî ñíèìèòå çàùèòíûé êîëïà÷îê ñ èãëû. Íå äîòðàãèâàéòåñü äî ñòåðèëüíîé èãëû. Ñôîðìèðóéòå ñêëàäêó êîæè áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì. Ïîëíîñòüþ ââåäèòå èãëó ïîä êîæó ïîä óãëîì â 90°. Ââåäåíèå ïðåïàðàòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â ïîëîæåíèè ñèäÿ èëè ëåæà íî íå ñòîÿ.
7. Ââåäèòå âåñü îáúåì ïðåïàðàòà èç øïðèöà ìåäëåííî è ðàâíîìåðíî ñîõðàíÿÿ ñêëàäêó êîæè ìåæäó ïàëüöàìè. Êîãäà âåñü ïðåïàðàò áóäåò ââåäåí èçâëåêèòå èãëó ïîä òåì æå óãëîì ÷òî è ïðè ââåäåíèè.
8. Ïðèëîæèòå ê ìåñòó èíúåêöèè ñòåðèëüíóþ ìàðëåâóþ ïîâÿçêó èëè ñòåðèëüíûé òàìïîí. Íå òðèòå ïðè ýòîì ìåñòî èíúåêöèè òàê êàê ýòî ìîæåò âûçâàòü ðàçäðàæåíèå. Åñëè ýòî íåîáõîäèìî íàëîæèòå ëåéêîïëàñòûðü. Åñëè â ìåñòå èíúåêöèè êîæà ñòàíîâèòñÿ æåëòîé íå âîëíóéòåñü â òå÷åíèå 1-2 äíåé ïðåïàðàò àáñîðáèðóåòñÿ è öâåò êîæè ñòàíåò íîðìàëüíûì. Ýòî ìîæåò ïðîèñõîäèòü âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíîãî âûïîëíåíèÿ ïîäêîæíîé èíúåêöèè èëè íåäîñòàòî÷íîé äëèíû èãëû.
9. Ïîìåñòèòå èñïîëüçîâàííûé øïðèö è ñíÿòûé ðàíåå çàùèòíûé êîëïà÷îê â êîíòåéíåð äëÿ îòõîäîâ ñäåëàííûé èç ïëàñòèêà èëè ñòåêëà ñ êðûøêîé.
Óòèëèçèðóéòå èñïîëüçîâàííûå ìàòåðèàëû ñëåäÿ çà òåì ÷òîáû èñêëþ÷èòü ñëó÷àéíûé êîíòàêò ñ íèìè äåòåé è äðóãèõ ëèö.
Ñëåäóåò èçáåãàòü ëþáîãî êîíòàêòà ìåòîòðåêñàòà ñ êîæåé èëè ñî ñëèçèñòûìè îáîëî÷êàìè!  ñëó÷àå êîíòàìèíàöèè ïîðàæåííûé ó÷àñòîê íåîáõîäèìî ïðîìûòü áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.
Ïðèìå÷àíèå
Ïðè ïåðåõîäå îò ïåðîðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåòîòðåêñàòà ê ïàðåíòåðàëüíîìó ââåäåíèþ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ñíèæåíèå äîçû òàê êàê áèîäîñòóïíîñòü ïåðîðàëüíîãî ïðåïàðàòà âàðèàáåëüíà.
 ñîîòâåòñòâèè ñ äåéñòâóþùèìè ðóêîâîäñòâàìè ïî ëå÷åíèþ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ôîëèåâîé èëè ôîëèíîâîé êèñëîòû.
 ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé ÂÎÇ íåæåëàòåëüíûå ýôôåêòû êëàññèôèöèðîâàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ èõ ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: î÷åíü ÷àñòî (≥ 1/10) ÷àñòî (îò ≥1/100 äî <1/10) íå÷àñòî (îò ≥1/1000 äî <1/100) ðåäêî (îò ≥1/10 000 äî <1/1000) î÷åíü ðåäêî (<1/10 000); ÷àñòîòà íåèçâåñòíà -ïî èìåþùèìñÿ äàííûì óñòàíîâèòü ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ íå ïðåäñòàâëÿëîñü âîçìîæíûì.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Íå÷àñòî: âàñêóëèò (â êà÷åñòâå îñòðûõ òîêñè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ).
Ðåäêî: ïåðèêàðäèò ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò òàìïîíàäà ñåðäöà ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ (â òîì ÷èñëå òðîìáîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è àðòåðèàëüíûé òðîìáîç òðîìáîôëåáèò òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí òðîìáîç ðåòèíàëüíûõ âåí òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè).
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû êðîâè è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû:
×àñòî: ëåéêîïåíèÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ àíåìèÿ.
Íå÷àñòî: ïàíöèòîïåíèÿ àãðàíóëîöèòîç ãåìàòîïîýòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
Ðåäêî: ìåãàëîáëàñòíàÿ àíåìèÿ.
Î÷åíü ðåäêî: òÿæåëîå óãíåòåíèå ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ (÷àñòè÷íî îáðàòèìûå) ýîçèíîôèëèÿ íåéòðîïåíèÿ.
Ïåðâûìè ïðèçíàêàìè ýòèõ îñëîæíåíèé êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ îïàñíûìè äëÿ æèçíè ÿâëÿþòñÿ ëèõîðàäêà áîëü â ãîðëå ÿçâû â ïîëîñòè ðòà ãðèïïîïîäîáíûå ñèìïòîìû íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîèçëèÿíèÿ â êîæó. Ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà äîëæíî áûòü íåìåäëåííî ïðåêðàùåíî åñëè êîëè÷åñòâî êëåòîê êðîâè çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû èììóííîé ñèñòåìû:
Íå÷àñòî: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê èììóíîñóïðåññèÿ.
Èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ:
Î÷åíü ðåäêî: ñåïñèñ îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò áûòü ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì) èíôåêöèè âûçâàííûå Cytomegalovirus.
×àñòîòà íåèçâåñòíà: ñîîáùàëîñü î ñëó÷àÿõ íîêàðäèîçà ãèñòîïëàçìîçà è êðèïòîêîêêîâûõ ãðèáêîâûõ èíôåêöèé äèññåìèíèðîâàííîé ôîðìå ïðîñòîãî ãåðïåñà.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû:
×àñòî: ãîëîâíàÿ áîëü ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü ñîíëèâîñòü.
Íå÷àñòî: äåïðåññèÿ ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ ãîëîâîêðóæåíèå ñóäîðîãè.
Ðåäêî: èçìåíåíèå íàñòðîåíèÿ.
Î÷åíü ðåäêî: áîëü ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü èëè ïàðåñòåçèÿ â êîíå÷íîñòÿõ íàðóøåíèå âêóñîâûõ îùóùåíèé (ìåòàëëè÷åñêèé ïðèâêóñ) îñòðûé àñåïòè÷åñêèé ìåíèíãèò ñ ìåíèíãèçìîì (ïàðàëè÷ ðâîòà) áåññîííèöà.
×àñòîòà íåèçâåñòíà: çâîí â óøàõ.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíà çðåíèÿ:
Ðåäêî: òÿæåëûå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ.
Î÷åíü ðåäêî: êîíúþíêòèâèò ðåòèíîïàòèÿ.
Äîáðîêà÷åñòâåííûå çëîêà÷åñòâåííûå è íåóòî÷íåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ:
Íå÷àñòî: îòäåëüíûå ñëó÷àè âîçíèêíîâåíèÿ ëèìôîì êîòîðûå
ðåãðåññèðóþò ïðè ïðåêðàùåíèè ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì.  íåäàâíåì êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå áûëî óñòàíîâëåíî ÷òî òåðàïèÿ ìåòîòðåêñàòîì óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó ñëó÷àåâ ëèìôîì.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è ñðåäîñòåíèÿ:
×àñòî: ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ âñëåäñòâèå èíòåðñòèöèàëüíîãî ïíåâìîíèòà / àëüâåîëèòà â òîì ÷èñëå ôàòàëüíîãî (íåçàâèñèìî îò äîçû è äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì). Òèïè÷íûå ñèìïòîìû: íåäîìîãàíèå ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü îäûøêà. ïðîãðåññèðóþùàÿ äî îäûøêè â ïîêîå áîëü â ãðóäè ëèõîðàäêà.
Åñëè ïîäîçðåâàþòñÿ òàêèå îñëîæíåíèÿ ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà ïðåêðàùàåòñÿ íåìåäëåííî è èñêëþ÷àþòñÿ èíôåêöèè (â òîì ÷èñëå ïíåâìîíèÿ).
Íå÷àñòî: ôèáðîç ëåãêèõ.
Ðåäêî: ôàðèíãèò àïíîý áðîíõèàëüíàÿ àñòìà îäûøêà è àíîìàëüíûå ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ôóíêöèè ëåãêèõ.
Î÷åíü ðåäêî: ïíåâìîíèÿ âûçâàííàÿ Pneumocystis carinii è äðóãèå èíôåêöèè ëåãêèõ çàòðóäíåííîå äûõàíèå õðîíè÷åñêîå îáñòðóêòèâíîå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ ïëåâðàëüíûé âûïîò.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà:
Î÷åíü ÷àñòî: ñíèæåíèå àïïåòèòà òîøíîòà è ðâîòà (îñîáåííî â òå÷åíèå ïåðâûõ 24-48 ÷àñîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ìåòîòðåêñàòà) áîëü â æèâîòå âîñïàëåíèå è ÿçâû â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ñòîìàòèò äèñïåïñèÿ.
×àñòî: äèàðåÿ (îñîáåííî â ïåðâûå 24 -48 ÷àñîâ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìåòîòðåêñàòà).
Íå÷àñòî: ÿçâû è êðîâîòå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Ðåäêî: ýíòåðèò ìåëåíà ãèíãèâèò ñèíäðîì ìàëüàáñîðáöèè.
Î÷åíü ðåäêî: ðâîòà ñ êðîâüþ òîêñè÷åñêèé ìåãàêîëîí.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:
Î÷åíü ÷àñòî: ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ (ÀËÒ ACT) ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè áèëèðóáèíà.
Íå÷àñòî: ñòåàòîç ïå÷åíè ôèáðîç ïå÷åíè öèððîç ïå÷åíè (ìîæåò ïîÿâèòüñÿ äàæå â ñëó÷àå ðåãóëÿðíîãî âûÿâëåíèÿ ïðè ìîíèòîðèíãå íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé "ïå÷åíî÷íûõ" òðàíñàìèíàç).
Ðåäêî: îñòðûé ãåïàòèò è ãåïàòîòîêñè÷íîñòü.
Î÷åíü ðåäêî: ðåàêòèâàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà îñòðàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ãåïàòèò âûçâàííûé âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà è ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû êîæè è ïîäêîæíûõ òêàíåé:
×àñòî: ýêçàíòåìà ýðèòåìà êîæíûé çóä.
Íå÷àñòî: êðàïèâíèöà ôîòîñåíñèáèëèçàöèÿ ïîâûøåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæè âûïàäåíèå âîëîñ àíîìàëüíîå çàæèâëåíèå ðàí óâåëè÷åíèå ðåâìàòè÷åñêèõ óçëîâ îïîÿñûâàþùèé ëèøàé áîëåçíåííûå èçúÿâëåíèÿ ïñîðèàòè÷åñêèõ áëÿøåê (ìîæåò âîçíèêíóòü îáîñòðåíèå áëÿøå÷íîãî ïñîðèàçà ïðè òåðàïèè ÓÔ èçëó÷åíèåì è îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà) òÿæåëûå òîêñè÷åñêèå ðåàêöèè âàñêóëèò àëëåðãè÷åñêèé âàñêóëèò ãåðïåòèôîðìíûå âûñûïàíèÿ íà êîæå ñèíäðîì Ñòèâåíñà-Äæîíñîíà òîêñè÷åñêèé ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç (ñèíäðîì Ëàéåëëà).
Ðåäêî: èçìåíåíèÿ ïèãìåíòàöèè íîãòåé îíèõîëèçèñ ïåòåõèè ýêõèìîçû ìóëüòèôîðìíàÿ ýðèòåìà ýðèòåìàòîçíàÿ êîæíàÿ ñûïü.
Î÷åíü ðåäêî: îñòðàÿ ïàðîíèõèÿ ôóðóíêóëåç òåëåàíãèýêòàçèè ãèäðàäåíèò.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ñêåëåòíî-ìûøå÷íîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè:
Íå÷àñòî: àðòðàëãèÿ ìèàëãèÿ îñòåîïîðîç.
Ðåäêî: ñòðåññîâûå ïåðåëîìû îñòåîíåêðîç.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:
Íå÷àñòî: âîñïàëåíèå è èçúÿçâëåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (âîçìîæíî ñ
ãåìàòóðèåé) äèçóðèÿ (ðàññòðîéñòâî ìî÷åèñïóñêàíèÿ).
Ðåäêî: ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îëèãóðèÿ àíóðèÿ àçîòåìèÿ.
Î÷åíü ðåäêî: ïðîòåèíóðèÿ.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîëîâûõ îðãàíîâ è ìîëî÷íîé æåëåçû:
Íå÷àñòî: âàãèíèò (âîñïàëåíèå âëàãàëèùà)
Ðåäêî: îëèãîñïåðìèÿ íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.
Î÷åíü ðåäêî: ñíèæåíèå ëèáèäî èìïîòåíöèÿ âàãèíàëüíûå âûäåëåíèÿ áåñïëîäèå ãèíåêîìàñòèÿ.
×àñòîòà íåèçâåñòíà: íàðóøåíèå îîãåíåçà è ñïåðìàòîãåíåçà òåðàòîãåííîå äåéñòâèå.
Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû:
×àñòîòà íåèçâåñòíà: ñàõàðíûé äèàáåò ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
Îáùèå ðàññòðîéñòâà è íàðóøåíèÿ â ìåñòå ââåäåíèÿ:
Íå÷àñòî: ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè ìåòîòðåêñàòà - ææåíèå èëè ïîâðåæäåíèå òêàíåé (îáðàçîâàíèå ñòåðèëüíûõ àáñöåññîâ ðàçðóøåíèå æèðîâûõ îòëîæåíèé) â ìåñòå èíúåêöèè.
Î÷åíü ðåäêî: ëèõîðàäêà. Îáû÷íî ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè ìåòîòðåêñàò õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ äî ñåãîäíÿøíåãî äíÿ áûëè îòìå÷åíû òîëüêî ëåãêèå ìåñòíûå ðåàêöèè óìåíüøèâøèåñÿ âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå:
Íå÷àñòî: Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íîãî àëüáóìèíà ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèÿ. ×àñòîòà è òÿæåñòü ïîáî÷íûõ ðåàêöèé çàâèñÿò îò äîçû è ÷àñòîòû ïðèìåíåíèÿ. Ïîñêîëüêó òÿæåëûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè ìîãóò âîçíèêíóòü è ïðè íèçêèõ äîçàõ êðàéíå âàæíî ÷òîáû ïàöèåíòû ïðîõîäèëè âðà÷åáíîå îáñëåäîâàíèå ðåãóëÿðíî è ñ êîðîòêèìè èíòåðâàëàìè âðåìåíè.
Ñèìïòîìû: íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîìû ñâÿçàííûå ñ óãíåòåíèåì ñèñòåìû êðîâåòâîðåíèÿ.
Ëå÷åíèå: ñïåöèôè÷åñêèì àíòèäîòîì ìåòîòðåêñàòà ÿâëÿåòñÿ êàëüöèÿ ôîëèíàò. Îí íåéòðàëèçóåò íåáëàãîïðèÿòíûå òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû.
Ïðè ñëó÷àéíîé ïåðåäîçèðîâêå íå ïîçæå ÷åì ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ââåäåíèÿ ìåòîòðåêñàòà ââîäÿò êàëüöèÿ ôîëèíàò (â/â èëè â/ì) â äîçå ðàâíîé èëè ïðåâûøàþùåé äîçó ìåòîòðåêñàòà. Ââåäåíèå êàëüöèÿ ôîëèíàòà ïðîäîëæàþò äî ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè ìåòîòðåêñàòà â ñûâîðîòêå êðîâè íèæå óðîâíÿ 10-7 ììîëü/ë.
Ïðè çíà÷èòåëüíîé ïåðåäîçèðîâêå ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ðåãèäðàòàöèÿ îðãàíèçìà è îùåëà÷èâàíèå ìî÷è (pH áîëåå 7) äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âûïàäåíèÿ îñàäêà ìåòîòðåêñàòà è/èëè åãî ìåòàáîëèòîâ â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. Ãåìîäèàëèç è ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç íå óëó÷øàþò ýëèìèíàöèè ìåòîòðåêñàòà. Îáåñïå÷èòü ýôôåêòèâíûé êëèðåíñ ìåòîòðåêñàòà ïîçâîëÿåò èíòåíñèâíûé èíòåðìèòòèðóþùèé ãåìîäèàëèç ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêîïðîíèöàåìûõ ("high-flux") äèàëèçàòîðîâ.
Âåðîÿòíîñòü ãåïàòîòîêñè÷íîãî äåéñòâèÿ ìåòîòðåêñàòà âîçðàñòàåò â ñëó÷àå ðåãóëÿðíîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ è ñîïóòñòâóþùåãî ïðèåìà äðóãèõ ãåïàòîòîêñè÷èûõ ïðåïàðàòîâ.
Ïðè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì è ëåôëóíîìèäîì âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ïàíöèòîïåíèè è ãåïàòîòîêñè÷èûõ ýôôåêòîâ.
Àíòèáèîòèêè äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ (òåòðàöèêëèíû õëîðàìôåíèêîë è íåàáñîðáèðóåìûå àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ) ìîãóò ñíèæàòü âñàñûâàíèå ìåòîòðåêñàòà â ÆÊÒ è âìåøèâàòüñÿ â ýíòåðîãåïàòè÷åñêóþ öèðêóëÿöèþ âñëåäñòâèå èíãèáèðîâàíèÿ ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà èëè óãíåòåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî ìåòàáîëèçìà.
Ïåíèöèëëèíû öèïðîôëîêñàöèè. öåôàëîòèí ãëèêîïåïòèäû ìîãóò ñíèæàòü ïî÷å÷íûé êëèðåíñ ìåòîòðåêñàòà âñëåäñòâèå ÷åãî ìîæåò ïîâûøàòüñÿ åãî êîíöåíòðàöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè è óñèëèâàòüñÿ òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà ñèñòåìó êðîâåòâîðåíèÿ è ÆÊÒ.
Ïðîáåíåöèä ñëàáûå îðãàíè÷åñêèå êèñëîòû (íàïðèìåð "ïåòëåâûå"äèóðåòèêè) è ïèðàçîëû (ôåíèëáóòàçîí) ìîãóò çàìåäëÿòü ýëèìèíàöèþ ìåòîòðåêñàòà âñëåäñòâèå ÷åãî ìîæåò ïîâûøàòüñÿ åãî êîíöåíòðàöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè è óñèëèâàòüñÿ ãåìàòîëîãè÷åñêàÿ òîêñè÷íîñòü.
Ðèñê òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ìåòîòðåêñàòà ïîâûøàåòñÿ â ñëó÷àå êîìáèíèðîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ ñ ÍÏÂÏ èëè ñàëèöèëàòàìè (âîçìîæíî ñíèæåíèå âûâåäåíèÿ ìåòîòðåêñàòà ïî÷å÷íûìè êàíàëüöàìè ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè ñî÷åòàíèè íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ ñ ìåòîòðåêñàòîì).
Ïðè ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè êîòîðûå ìîãóò îêàçûâàòü íåáëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå íà êîñòíûé ìîçã (íàïðèìåð ñóëüôàíèëàìèäàìè. òðèìåòîïðèìîì/ñóëüôàìåòîêñàçîëîì õëîðàìôåèèêîëîì ïèðèìåòàìèèîì) ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ áîëåå âûðàæåííûõ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé.
Ïðè ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè âûçûâàþùèìè äåôèöèò ôîëàòîâ (íàïðèìåð òðèìåòîïðèìîì/ñóëúôàìåòîêñàçîëîì) òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ìåòîòðåêñàòà ìîæåò óñèëèâàòüñÿ.
Îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ è ãèïîëèïèäåìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (õîëåñòèðàìèè) óñèëèâàåò òîêñè÷íîñòü ìåòîòðåêñàòà.
Ïðè êîìáèíèðîâàííîì ïðèìåíåíèè ïðîòèâîðåâìàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð ñîëè çîëîòà ïåíèöèëëàìèíû ãèäðîêñèõëîðîõèíû àçàòèîïðèíû öèêëîñïîðèìû) è ìåòîòðåêñàòà òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ïîñëåäíåãî íå óñèëèâàåòñÿ.  ñëó÷àå îäíîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ñóëüôàñàëàçèíà è ìåòîòðåêñàòà äåéñòâèå ïîñëåäíåãî ìîæåò ïîòåíöèðîâàòüñÿ âñëåäñòâèå èíãèáèðîâàíèÿ ñèíòåçà ôîëèåâîé êèñëîòû.
Ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà è èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû (íàïðèìåð îìåïðàçîëà èëè ïàíòîïðàçîëà) ïî÷å÷íàÿ ýëèìèíàöèÿ ìåòîòðåêñàòà ìîæåò çàäåðæèâàòüñÿ à ïàíòîïðàçîë ìîæåò èíãèáèðîâàòü ïî÷å÷íóþ ýëèìèíàöèþ ìåòàáîëèòà 7-ãèäðîêñèìåòîòðåêñàòà ÷òî â îäíîì ñëó÷àå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçâèòèåì ìèàëãèè è òðåìîðà.
 ïåðèîä ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì ñëåäóåò èçáåãàòü ÷ðåçìåðíîãî óïîòðåáëåíèÿ íàïèòêîâ ñîäåðæàùèõ êîôåèí è òåîôèëëèí (êîôå ñëàäêèå íàïèòêè ñîäåðæàùèå êîôåèí ÷åðíûé ÷àé). Ìåòîòðåêñàò ñíèæàåò êëèðåíñ òåîôèëëèíà.
Íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ìåòîòðåêñàòîì è ôëóêëîêñàöèëëèíîì è àíòèêîíâóëüñàíòàìè (ñíèæàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ìåòîòðåêñàòà â êðîâè) 5-ôòîðóðàöèëîì (óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 5-ôòîðóðàöèëà).
 ñëó÷àå ñîâìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ ñ äðóãèìè öèòîñòàòèêàìè êëèðåíñ ìåòîòðåêñàòà ìîæåò ñíèæàòüñÿ.
Îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå âèòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ èëè ïðåïàðàòîâ æåëåçà äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ñîäåðæàùèõ ôîëèåâóþ êèñëîòó ìîæåò îñëàáèòü îòâåò íà òåðàïèþ è óìåíüøàòü òîêñè÷åñêîå âëèÿíèå ìåòîòðåêñàòà íà êîñòíûé ìîçã.
Ïðè ñìåøèâàíèè ðàñòâîðîâ ìåòîòðåêñàòà ñ õëîðïðîìàçèíà ãèäðîõëîðèäîì äðîïåðèäîëîì èäàðóáèöèíîì ìåòîêëîïðàìèäà ãèäðîõëîðèäîì ãåïàðèíîì ïðåäíèçîëîíà íàòðèÿ ôîñôàòîì è ïðîìåòàçèíà ãèäðîõëîðèäîì âîçìîæíî âûïàäåíèå îñàäêà èëè ïîìóòíåíèå ðàñòâîðà.
Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñ äîïîëíèòåëüíûì ãåìàòîòîêñè÷åñêèì ýôôåêòîì (íàïðèìåð ìåòàìèçîë) óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ñåðüåçíûõ ãåìàòîòîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ìåòîòðåêñàòà.
Âñëåäñòâèå êîíêóðåíòíîãî ñâÿçûâàíèÿ ñ ñûâîðîòî÷íûì àëüáóìèíîì ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà ñ ñàëèöèëàòàìè ôåèèëáóòàçîíîì ôåíèòîèíîì áàðáèòóðàòàìè òðàíêâèëèçàòîðàìè îðàëüíûìè êîíòðàöåïòèâàìè òåòðàöèêë èíîì è ïðîèçâîäíûìè àìèäîïèðèíà ñóëüôîíàìèäàìè è ï-àìèíîáåíçîèíîè êèñëîòîé òîêñè÷íîñòü ìåòîòðåêñàòà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà.
Ó íåñêîëüêèõ ïàöèåíòîâ ñ ïñîðèàçîì èëè ãðèáîâèäíûì ìèêîçîì ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì â êîìáèíàöèè ñ PUVA òåðàïèåé (ìåòîêñàëåí è óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå) áûë âûÿâëåí ðàê êîæè.
Ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè îäíîâðåìåííîì ââåäåíèè ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû è ìåòîòðåêñàòà.
Ñî÷åòàíèå ñ ðàäèîòåðàïèåé ìîæåò óâåëè÷èâàòü ðèñê íåêðîçà ìÿãêèõ òêàíåé. Ìåòîòðåêñàò ìîæåò ñíèæàòü èììóíîëîãè÷åñêèé îòâåò íà âàêöèíàöèþ. Ïðè îäíîâðåìåííîì ââåäåíèè ñ æèâîé âàêöèíîé ìîãóò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûå àíòèãåííûå ðåàêöèè.
L-àñïàðàãèíàçà ÿâëÿåòñÿ àíòàãîíèñòîì ìåòîòðåêñàòà.
Ïðîâåäåíèå àíåñòåçèè ñ èñïîëüçîâàíèåì äèíèòðîãåíà îêñèäà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ íåïðåäñêàçóåìîé òÿæåëîé ìèåëîñóïðñññèè è ñòîìàòèòà. Àìèîäàðîí ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü èçúÿçâëåíèþ êîæè.
Ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ íåñîâìåñòèìîñòü
Íå ñëåäóåò ñìåøèâàòü Ìåòîðòðèò ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè è ðàñòâîðèòåëÿìè.
Ïðè âûÿâëåíèè ó ïàöèåíòà çíà÷èìîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ èëè àñöèòà ñëåäóåò ýâàêóèðîâàòü æèäêîñòü ïóòåì äðåíèðîâàíèÿ ïåðåä íà÷àëîì òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì ëèáî îòêàçàòüñÿ îò ïðèìåíåíèÿ ìåòîòðåêñàòà.
Ïîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû íàèáîëåå ðàííèìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ñòîìàòèò è äèàðåÿ òðåáóåò âðåìåííîãî ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì â âèäó âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ýíòåðèòà è ïåðôîðàöèè êèøå÷íèêà ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì â ñëó÷àå ïðîäîëæåíèÿ òåðàïèè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì
ïàöèåíòû äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä òùàòåëüíûì íàáëþäåíèåì ñ öåëüþ ñâîåâðåìåííîãî âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ âîçìîæíîãî òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ è íåáëàãîïðèÿòíûõ ýôôåêòîâ. Ó÷èòûâàÿ ðèñê òÿæåëûõ èëè äàæå ôàòàëüíûõ òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé ïàöèåíòû äîëæíû áûòü ïîäðîáíî ïðîèíôîðìèðîâàíû î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ è ðåêîìåíäóåìûõ ìåðàõ ïðåäîñòîðîæíîñòè.
Ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì èëè ïðè âîçîáíîâëåíèè òåðàïèè ïîñëå ïåðåðûâà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ïîäñ÷åòîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû è êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ îöåíèâàòü àêòèâíîñòü "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ êîíöåíòðàöèþ áèëèðóáèíà àëüáóìèíà ñûâîðîòêè à òàêæå ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è ôóíêöèîíàëüíûå ïî÷å÷íûå òåñòû. Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé íàçíà÷àþò èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ òóáåðêóëåçà è ãåïàòèòà.
 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì (åæåìåñÿ÷íî â ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ è íå ðåæå ÷åì êàæäûå 3 ìåñÿöà â äàëüíåéøåì à ïðè ïîâûøåíèè äîç öåëåñîîáðàçíî óâåëè÷èâàòü ÷àñòîòó îáñëåäîâàíèé) ïðîâîäÿò ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáñëåäîâàíèå ðîòîâîé ïîëîñòè è ãîðëà äëÿ âûÿâëåíèÿ èçìåíåíèé ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê.
2. Àíàëèç êðîâè ñ îïðåäåëåíèåì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû è êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ.
Äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â îáû÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ìåòîòðåêñàò ìîæåò âíåçàïíî âûçâàòü óãíåòåíèå ñèñòåìû êðîâåòâîðåíèÿ.  ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ èëè òðîìáîöèòîâ ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì íåìåäëåííî ïðåêðàùàþò è íàçíà÷àþò ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ. Ïàöèåíòû äîëæíû áûòü ïðîèíñòðóêòèðîâàíû î íåîáõîäèìîñòè íåìåäëåííî ñîîáùàòü âðà÷ó î ëþáûõ ïðèçíàêàõ è ñèìïòîìàõ ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î ðàçâèòèè èíôåêöèè. Ïðè ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè ãåìàòîòîêñè÷íûìè ïðåïàðàòàìè (íàïðèìåð ëåôëóíîìèäîì) íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà êîëè÷åñòâîì ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ â êðîâè.
Âî âðåìÿ äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì ïðè íåîáõîäèìîñòè öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå áèîïñèè êîñòíîãî ìîçãà.
3. Ôóíêöèîíàëüíûå "ïå÷åíî÷íûå" ïðîáû.
Îñîáîå âíèìàíèå íåîáõîäèìî óäåëÿòü âûÿâëåíèþ ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè. Ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì íå ñëåäóåò íà÷èíàòü èëè íåîáõîäèìî ïðèîñòàíàâëèâàòü â ñëó÷àå âûÿâëåíèÿ ëþáûõ îòêëîíåíèé ðåçóëüòàòîâ ôóíêöèîíàëüíûõ ïå÷åíî÷íûõ òåñòîâ èëè áèîïñèè ïå÷åíè. Îáû÷íî ïîêàçàòåëè íîðìàëèçóþòñÿ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü ïîñëå ÷åãî ëå÷åíèå ìîæåò áûòü âîçîáíîâëåíî ïî ðåøåíèþ âðà÷à.
Ó 13 - 20% ïàöèåíòîâ áûëî çàìå÷åíî êðàòêîâðåìåííîå óâåëè÷åíèå â 2 - 3 ðàçà àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ. Ñòîéêîå óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ è/èëè ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íîãî àëüáóìèíà ìîãóò áûòü ïîêàçàòåëÿìè òÿæåëîé ãåïàòîòîêñè÷íîñòè. Ýíçèìíàÿ äèàãíîñòèêà íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîå ïðîãíîçèðîâàíèå ðàçâèòèÿ ãåïàòîòîêñè÷íîñòè îáíàðóæèâàåìîé ìîðôîëîãè÷åñêè äàæå â ñëó÷àå íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ ãèñòîïàòîëîãè÷åñêè ìîæåò áûòü âûÿâëåí ôèáðîç ïå÷åíè èëè íàìíîãî ðåæå öèððîç ïå÷åíè.
Ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà ïî ðåâìàòîëîãè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì íåò îñíîâàíèé äëÿ ïðîâåäåíèÿ áèîïñèè ïå÷åíè ñ öåëüþ ìîíèòîðèíãà ãåïàòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà.
Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ïñîðèàçîì íåîáõîäèìî îöåíèâàòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ áèîïñèè ïå÷åíè äî èëè â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì èñõîäÿ èç ñîâðåìåííûõ íàó÷íûõ ðåêîìåíäàöèé.  òîì ñëó÷àå åñëè ñ ïîìîùüþ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ôóíêöèè ïå÷åíè èëè îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîïåïòèäà êîëëàãåíà III òèïà íå îáíàðóæèâàþòñÿ ïðèçíàêè ãåïàòîòîêñè÷íîñòè ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ïðè òàêîé îöåíêå ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ïàöèåíòîâ áåç ôàêòîðîâ ðèñêà è ïàöèåíòîâ ãðóïïû ðèñêà (íàïðèìåð ðàíåå çëîóïîòðåáëÿâøèõ àëêîãîëåì ñî ñòîéêîé ïîâûøåííîé àêòèâíîñòüþ "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè â àíàìíåçå íàñëåäñòâåííûìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè â ñåìåéíîì àíàìíåçå áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì òó÷íûõ ïàöèåíòîâ à òàêæå ðàíåå ïðèíèìàâøèõ ãåïàòîòîêñè÷íûå ïðåïàðàòû èëè êîíòàêòèðîâàâøèõ ñ ãåïàòîòîêñè÷íûìè õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè è ïîëó÷àâøèõ äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì â ñóììàðíûõ äîçàõ â 15 ã èëè áîëåå).  ñëó÷àå ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ íåîáõîäèìî ñíèæàòü äîçû èëè ïðåêðàùàòü ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì.
Ïîñêîëüêó ìåòîòðåêñàò îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà ïå÷åíü â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì íå ñëåäóåò áåç ÿâíîé íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷àòü äðóãèå ãåïàòîòîêñè÷íûå ïðåïàðàòû.
Òàêæå ñëåäóåò èçáåãàòü èëè ñèëüíî ñíèçèòü ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ. Îñîáåííî âíèìàòåëüíî êîíòðîëèðîâàòü àêòèâíîñòü "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ ñëåäóåò ó ïàöèåíòîâ ïîëó÷àþùèõ ñîïóòñòâóþùóþ òåðàïèþ äðóãèìè ãåïàòîòîêñè÷íûìè è ãåìàòîòîêñè÷íûìè ïðåïàðàòàìè (â ÷àñòíîñòè ëåôëóíîìèäîì). Îñîáóþ îñòîðîæíîñòü ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ èíñóëèíîçàâèñèìûì ñàõàðíûì äèàáåòîì òàê êàê îïèñàíû ñëó÷àè ðàçâèòèÿ öèððîçà ïå÷åíè ïðè ïðåäøåñòâóþùåì ïåðèîäè÷åñêîì ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè "ïå÷åíî÷íûõ" ôåðìåíòîâ.
4. Ôóíêöèîíàëüíûå ïî÷å÷íûå ïðîáû è èññëåäîâàíèå ìî÷è.
Ïðè óâåëè÷åíèè êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íîãî êðåàòèíèíà äîçó ìåòîòðåêñòàòà ñëåäóåò óìåíüøèòü. Ïðè êîíöåíòðàöèè êðåàòèíèíà. ïðåâûøàþùåé 2 ìã/äë ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà ïðîòèâîïîêàçàíî.
Ïîñêîëüêó ìåòîòðåêñàò ýêñêðåòèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïî÷êàìè ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ïî÷åê ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ìåòîòðåêñàòà â êðîâè ñëåäñòâèåì ÷åãî ìîãóò áûòü òÿæåëûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè. Íåîáõîäèìî òùàòåëüíî êîíòðîëèðîâàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ ó êîòîðûõ âîçìîæíû íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê (íàïðèìåð ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ). Ýòî îñîáåííî âàæíî â ñëó÷àå ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè ñíèæàþùèìè ýêñêðåöèþ ìåòîòðåêñàòà îêàçûâàþùèìè íåáëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå íà ïî÷êè (â ÷àñòíîñòè ÍÏÂÏ) èëè íà ñèñòåìó êðîâåòâîðåíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà òàêèõ êàê ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. îäíîâðåìåííûé ïðèåì íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Äåãèäðàòàöèÿ òàêæå ìîæåò ïîòåíöèðîâàòü òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ìåòîòðåêñàòà.
5. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè äûõàòåëüíîé
ñèñòåìû. Íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà ñèìïòîìàìè âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ íàðóøåíèé ôóíêöèè ëåãêèõ è ïðè íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷àòü èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ëåãêèõ.
Ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò áûñòðîé äèàãíîñòèêè è îòìåíû ìåòîòðåêñàòà. Ïîÿâëåíèå â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì ñîîòâåòñòâóþùåé ñèìïòîìàòèêè (îñîáåííî ñóõîãî íåïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ) èëè ðàçâèòèå íåñïåöèôè÷åñêîãî ïíåâìîíèòà ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïîòåíöèàëüíîé îïàñíîñòè ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìåòîòðåêñàò îòìåíÿþò è òùàòåëüíî îáñëåäóþò ïàöèåíòà. Õîòÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ìîæåò âàðüèðîâàòü ó òèïè÷íîãî ïàöèåíòà ñ ëåãî÷íûì çàáîëåâàíèåì âûçâàííûì ïðèìåíåíèåì ìåòîòðåêñàòà íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà êàøåëü ñ îäûøêîé ãèïîêñåìèÿ à òàêæå ëåãî÷íûå èíôèëüòðàòû íà ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêàõ. Ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñëåäóåò èñêëþ÷àòü èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Ïîðàæåíèå ëåãêèõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ëå÷åíèè ìåòîòðåêñàòîì â ëþáûõ äîçàõ.
Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì âîçìîæíî ðàçâèòèå îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé âêëþ÷àÿ ïíåâìîíèþ âûçâàííóþ Pneumocystis carinii êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ôàòàëüíîé. Åñëè ó ïàöèåíòà ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ ñëåäóåò èñêëþ÷èòü ïíåâìîíèþ âûçâàííóþ Pneumocystis carinii.
Ðåêîìåíäóåòñÿ ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
6. Ïîñêîëüêó ìåòîòðåêñàò îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå íà èììóííóþ ñèñòåìó îí ìîæåò èçìåíÿòü ðåàêöèþ íà âàêöèíàöèþ è âëèÿòü íà ðåçóëüòàòû èììóíîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ. Îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü íåîáõîäèìà ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ íåàêòèâíûìè õðîíè÷åñêèìè èíôåêöèÿìè (òàêèìè êàê îïîÿñûâàþùèé ëèøàé òóáåðêóëåç ãåïàòèò  èëè Ñ) ââèäó èõ âîçìîæíîé àêòèâàöèè.  ïåðèîä ëå÷åíèÿ ìåòîòðåêñàòîì íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü âàêöèíàöèþ æèâûìè âàêöèíàìè.
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðåðûâàòü ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì çà îäíó íåäåëþ äî õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ è âîçîáíîâëÿòü ÷åðåç îäíó èëè äâå íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè.
Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà (áîëåå 38°Ñ) ýëèìèíàöèÿ ìåòîòðåêñàòà çíà÷èòåëüíî çàìåäëÿåòñÿ.
Ìåòîòðåêñàò ìîæåò ïîâûøàòü ðèñê ðàçâèòèÿ íîâîîáðàçîâàíèé (ãëàâíûì îáðàçîì ëèìôîì). Çëîêà÷åñòâåííûå ëèìôîìû ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ è ó ïàöèåíòîâ ïîëó÷àþùèõ ìåòîòðåêñàò â íèçêèõ äîçàõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðåïàðàò îòìåíÿþò. Åñëè ñïîíòàííîé ðåãðåññèè ëèìôîìû íå íàáëþäàåòñÿ íàçíà÷àþò òåðàïèþ öèòîòîêñè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè.
Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ Ìåòîðòðèòîì íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü áåðåìåííîñòü. Ìåòîòðåêñàò îáëàäàåò ýìáðèîòîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì ñïîñîáñòâóåò ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè è ôîðìèðîâàíèþ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ïëîäà. Òåðàïèÿ ìåòîòðåêñàòîì ñîïðîâîæäàåòñÿ óãíåòåíèåì ñïåðìàòîãåíåçà è îâîãåíåçà ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ ôåðòèëüíîñòè. Ïîñëå îòìåíû òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì íàçâàííûå ýôôåêòû ñïîíòàííî ðåãðåññèðóþò.  ïåðèîä òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì è íà ïðîòÿæåíèè 6 ìåñÿöåâ ïîñëå åå çàâåðøåíèÿ ïàöèåíòàì ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ìåðû êîíòðàöåïöèè.
Ñëåäóåò ïðîèíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòîâ ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà à òàêæå èõ ïàðòíåðîâ î âîçìîæíîì âëèÿíèè ìåòîòðåêñàòà íà ðåïðîäóêòèâíîñòü è ðàçâèòèå ïëîäà.
Ïðè òåðàïèè âûñîêèìè äîçàìè âîçìîæíî âûïàäåíèå îñàäêà
ìåòîòðåêñàòà èëè åãî ìåòàáîëèòîâ â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ â êà÷åñòâå ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå èíôóçèîííîé òåðàïèè è çàùåëà÷èâàíèÿ ìî÷è äî äîñòèæåíèÿ pH 6.5-7.0 ïîñðåäñòâîì ïåðîðàëüíîãî èëè âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ íàòðèÿ áèêàðáîíàòà (5 òàá. ïî 625 ìã êàæäûå 3 ÷) èëè àöåòàçîëàìèäà (500 ìã ïåðîðàëüíî 4 ðàçà/ñóò).
Ìåòîòðåêñàò íåëüçÿ ñìåøèâàòü ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè â îäíîì èíôóçèîííîì ìåøêå èëè ôëàêîíå.
Ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ ñ ðàñòâîðîì ìåòîòðåêñàòà íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðàâèëà îáðàùåíèÿ ñ öèòîòîêñè÷åñêèìè âåùåñòâàìè. Áåðåìåííûå ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè íå äîëæíû ðàáîòàòü ñ ïðåïàðàòîì.
Ñëåäóåò ïðèíèìàòü ìåðû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîïàäàíèÿ ðàñòâîðà
ìåòîòðåêñàòà íà êîæó è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè. Åñëè ïðåïàðàò âñå æå ïîïàë íà êîæó èëè ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîðàæåííûé ó÷àñòîê íåìåäëåííî ïðîìûâàþò áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû.
Ïî 20 ìë èëè 15 ìë ïðåïàðàòà â øïðèö îáúåìîì 225 ìë èëè ïî 10 ìë èëè 075 ìë ïðåïàðàòà â øïðèö îáúåìîì 10 ìë èç áåñöâåòíîãî ñòåêëà I òèïà îñíàùåííûé ïîðøíåì øòîêîì ïîðøíÿ è ôëàíöåì äëÿ óïðàâëåíèÿ (ïðåäíàïîëíåííûé øïðèö). Íà êàæäûé ïðåäíàïîëíåííûé øïðèö íàêëåèâàþò ãðàäóèðîâàííóþ ýòèêåòêó.
Ïî 1 ïðåäíàïîëíåííîìó øïðèöó ïîìåùàþò â êîíòóðíóþ ÿ÷åéêîâóþ óïàêîâêó èç ÏÂÕ çàïå÷àòàííóþ íåìàðêèðîâàííîé ïðîçðà÷íîé ôîëüãîé èç ÏÝÒ/ÏÝ. Ïî 1 èãëå äëÿ ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ â áëèñòåðå. Ïî 1 êîíòóðíîé ÿ÷åéêîâîé óïàêîâêå ñ ïðåäíàïîëíåííûì øïðèöåì è ïî 1 áëèñòåðó ñ èãëîé äëÿ ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ âìåñòå ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ ïîìåùàþò â êàðòîííóþ ïà÷êó.
Ïðè òåìïåðàòóðå íå âûøå 25 °Ñ â îðèãèíàëüíîé óïàêîâêå.
Õðàíèòü â íåäîñòóïíîì äëÿ äåòåé ìåñòå!
Íå çàìîðàæèâàòü!
2 ãîäà.
Ïðåïàðàò ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñðàçó ïîñëå îòêðûòèÿ.
Ïî ðåöåïòó
Ê.Î.Ðîìôàðì Êîìïàíè , Ðóìûíèÿ